【양식1】

기술신탁 신청서
신청자	기관의 명칭				사업자등록번호
					법인등록번호
	대표자		성명		주민등록번호
	사업장 주소
	담당자		성명		소속(직함)
			연락처 (휴대전화)		이메일
신탁 목적 (최우선목적 택1)			□ 특허료 지원 □ 특허양도․라이센싱 □ 보유특허 관리․보호 □ 기타( )
위와 같이 기술신탁을 신청합니다. 2024 년 월 일 신 청 기 관 명 (서명 또는 인) 한국산업기술진흥원장 귀하
구비서류		1. 기술신탁 신청기술목록 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 법인등기부등본 1통(최근 1개월 이내) 4. 법인인감증명 1통(사용인감 날인시 사용인감계 제출) 5. 기술에 대한 소유권 혹은 기술의 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1통 6. 대표자의 개인정보 조회 동의서
※ 주의사항 - 신청자는 특허등록원부상 특허권자와 동일인이어야 함 - 신탁 목적 중 기타를 선택할 경우, 상세 사유를 함께 작성해야 함 - 대표자가 복수인 경우, 각 대표자의 주민등록번호 전부 【양식1】기재

【양식3】

개인정보 조회 동의서
신청기업			대표자
본인은 한국산업기술진흥원이 기술신탁 사업과 관련하여 다음과 같이 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 1. 수집․이용 목적 ㅇ 기술신탁 신청기업 대표자의 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 2. 수집․이용하려는 개인정보 ㅇ 대표자 이름 및 주민등록번호 3. 정보의 보유 및 이용 기간 ㅇ (기술신탁 신청접수기관 대표자) 신청한 기술신탁 공고에 따른 선별평가 완료시까지 ㅇ (기술신탁 계약기관 대표자) 기술신탁계약 만료시까지 2024 년 월 일
신청기업 대표자	성명			주민등록번호		대표자 서명
※ 대표자가 복수인 경우 개별 동의 필요 (칸 추가 또는 동일 칸에 기입) 한국산업기술진흥원장 귀하